Abses Hati

PENDAHULUAN

Insiden dan jenis penyakit infeksi pada hati yang bersumber dari system gastrointestinal sangat bervariasi dari satu negara ke negara lainnya. Infeksi ini dapat disebabkan oleh bakteri, parasit atau jamur.
Selama kurun waktu satu abad terakhir ini, telah banyak perubahan dalam hal epidemiologi, etiologi, bakteriologi, cara diagnostik, pengelolaan maupun prognosis abses hati.
Di negara-negara yang sedang berkembang, abses hati amoebik didapatkan secara endemic dan jauh lebih sering disbanding abses hati piogenik. Dalam makalah ini akan dibicarakan abses hati amoebik yaitu penyakit infeksi pada hati yang bersumber dari system gastrointestinal yang sering terjadi.

DEFINISI

Amoebiasis hati masih merupakan masalah kesehatan dan social di daerah seperti Asia Tenggara, Afrika dan Amerika Latin. Terutama di daerah yang banyak didapatkan strain virulen Entamoeba histolytica yang tinggi dan dimana keadaan sanitasi buruk, status sosio-ekonomi rendah serta status gizi yang kurang baik.

EPIDEMIOLOGI

Hampir 10% penduduk dunia terutama di negara berkembang terinfeksi E. histolytica, tetapi hanya sepersepuluh yang memperlihatkan gejala. Insiden amoebiasis hati di RS di Indonesia berkisar antara 5-15 pasien pertahun.
Penelitian epidemiologi di Indonesia menunjukkan perbandingan pria : wanita berkisar 3:1 sampai 22:1, yang tersering pada decade IV. Penularan pada umumnya melaluijalur oral-fekal dan dapat juga oral-anal-fekal. Kebanyakan amoebiasis hati yang dikenai adalah pria. Usia yang dikenai berkisar antara 20-50 tahun terutama dewasa muda dan lebih jarang pada anak.

ETIOLOGI

Didapatkan beberapa spesies amoeba yang dapat hidup sebagai parasit non-patogen dalam mulut dan usus, tetapi hanya E. histolytica yang dapat menyebabkan penyakit.
Hanya sebagian kecil individu yang terinfeksi E. histolytica yang memberi gejala invasive, sehingga diduga ada 2 jenis E. histolytica yaitu strain patogen dan non-patogen. Bervariasinya virulensi strain ini berbeda bedasarkan kemampuannya menimbulkan lesi pada hati.
E.histolytica didalam feses dapat ditemukan dalam 2 bentukyaitu bentuk vegetatif atau tropozoit dan bentuk kista yang bisa bertahan hidup diluar tubuh manusia.
Kista dewasa berukuran 10-20 mikron, resisten tehadap suasana kering dan asam. Bentuk tropozoit akan mati dalam suasana kering atau asam. Tropozoit besar sangat aktif bergerak, mampu memangsa eritrosit, mengandung protease yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yang mampu mengakibatkan dekstruksi jaringan.

PATOGENESIS

Patogenesis amoebiasis hati belum dapat diketahui secara pasti. Cara penularan pada umumnya fekal-oral baik melalui makanan atau minuman yang tercemar kista atau transmisi langsung pada keadaan hygiene perorangan yang buruk. Ada beberapa mekanisme yang telah dikemukakan antara lain : faktor virulensi parasit yang menghasilkan toksin, ketidakseimbangan nutrisi, faktor resistensi parasit, imunodepresi pejamu, berubah-ubahnya antigen permukaan dan penurunan imunitas cell-mediated.
Secara singkat dapat dikemukakan 2 mekanisme :
1. Strain E. histolytica ada yang patogen dan non-patogen
2. Secara genetic E. histolytica dapat menyebabkan invasi tetapi tergantung pada interaksi yang kompleks antara parasit dengan lingkungan saluran cerna terutama kepada flora bakteri.
Mekanisme terjadinya amoebiasis hati :
1. penempelan E. histolytica pada mukosa usus.
2. pengrusakan sawar intestinal
3. lisis sel epitelintestinal serta sel radang. Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yang disebabkan enzim atau toksin parasit, juga dapat karena penyakit tuberculosis, malnutrisi, keganasan, dll.
4. penyebarab amoeba ke hati. Penyebaran amoeba dari usus ke hati sebagian besar melalui v.porta. terjadi proses akumulasio neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi granulomatosa. Lesi membesar, bersatu dan granuloma diganti dengan jaringan nekrotik. Bagian nekrotik ini dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa. Amoebiasis hati ini dapat terjadi bebulan atau tahun setelah terjadinya amoebiasis intestinal dan sekitar 50% amoebiasis hati terjadi tanpa didahului riwayat disentri amoebiasis.

PATOLOGI

Abses hati amoebik biasanya terletak di lobus superoanterior. Besarnya abses bervariasi dari beberapa cm sampai abses besar sekali yang mengandung beberapa liter pus. Abses dapat tunggal (soliter) ataupun ganda (multiple). Walaupun amoeba berasal dari usus, kebanyakan kasus abses hati amoebik tidak menunjukkan adanya amoebiasis usus pada saat yang bersamaan, jadi ada infeksi usus lama bertahun-tahun sebelum infeksi menyebar ke hati.
Sejak awal penyakit, lesi amoeba didalam hepar tidak pernah difus melainkan merupakan proses local. Proses hepatolitik tetap asimtomatik dan gejala-gejala akan muncul jikan daerahini meluas membentuk suatu abses yang lebih besar. Lesi kecil akan sembuh dengan pembentukan jaringan parut, sedangkan pada dinding abses besar akan ditemukan fibrosis. Jarang terjadi kalsifikasi, dan amoebiasis tidak pernah menjadi sirosis hati.

GAMBARAN KLINIS

Riwayat penyakit
Cara timbulnya abses hati amoebik biasanya tidak akut, menyusup yaitu terjadi dalam waktu lebih dari 3 minggu. Demam ditemukan hampir pada seluruh kasus. Terdapat rasa sakit diperut atas yang sifat sakit berupa perasaan ditekan atau ditusuk. Rasa sakit akan bertambah bila penderita berubah posisi atau batuk. Penderita merasa lebih enak bila berbaring sebelah kiri untuk mengurangi rasa sakit. Selain itu dapat pula terjadi sakit dada kanan bawah atau sakit bahu bila abses terletak dekat diafragma dan sakit di epigastrium bila absesnya dilobus kiri.
Anoreksia, mual dan muntah, perasaan lemah badan dan penurunan berat badan merupakan keluhan yang biasa didapatkan. Batuk-batuk dan gejala iritasi diafragma juga bisa dijumpai walaupun tidak ada ruptur abses melalui diafragma. Riwayat penyakit dahulu disentri jarang ditemukan. Ikterus tak biasa ada dan jika ada ia ringan. Nyeri pada area hati bisa dimulai sebagai pegal, kemudian mnjadi tajam menusuk. Alcohol membuat nyeri memburuk dan juga perubahan sikap.
Pembengkakan bisa terlihat dalam epigastrium atau penonjolan sela iga. Nyeri tekan hati benar-benar menetap. Limpa tidak membesar.
Gambaran klinik tidak klasik dapat berupa : (2)
1. benjolan didalam perut, seperti bukan kelainan hati misalnya diduga empiema kandung empedu atau tumor pancreas.
2. gejala renal. Adanya keluhan nyeri pinggang kanan dan ditemukan massa yang diduga ginjal kanan. Hal ini disebabkan letak abses dibagian posteroinferior lobus kanan hati.
3. ikterus obstruktif. Didapatkan pada 0,7% kasus, disebabkan abses terletak didekat porta hepatis.
4. colitis akut. Manifestasi klinik colitis akut sangat menonjol, menutupi gambaran klasik absesnya sendiri.
5. gejala kardiak. Ruptur abses ke rongga pericardium memberikan gambaran klinik efusi pericardial.
6. gejala pleuropulmonal. Penyulit yang terjadi berupa abses paru menutupi gambaran klasik abses hatinya.
7. abdomen akut. Didapatkan bila abses hati mengalami perforasi ke dalam rongga peritoneum, terjadi distensi perut yang nyeri disertai bising usus yang berkurang.
8. gambaran abses yang tersembunyi. Terdapat hepatomegali yang tidak jelas nyeri, ditemukan pada 1,5 %.
9. demam yang tidak diketahui penyebabnya. Secara klinik sering dikacaukan dengan tifus abdominalis atau malaria.

KELAINAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Kelainan pemeriksaan hematology pada amoebiasis hati didapatkan Hb antara 10,4-11,3 g%, sedangkan leukosit berkisar antara 15.000-16.000/mm?.
Pada pemeriksaan faal hati didapatkan albumin 2,76-3,05 g%, globulin 3,62-3,75 g%, total bilirubin 0,9-2,44 mg%, fosfatase alkali 270,4-382,0 u/l sedangkan SGOT 27,8-55,9 u/l dan SGPT 15,7-63,0 u/l.
Jadi kelainan laboratorium yang dapat ditemukan pada amoebiasis hati adalah anemia ringan samp
ai sedang, leukositosis. Sedangkan kelainan faal hati didapatkan ringan sampai sedang.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Foto dada
kelainan foto dada pada amoebiasis hati dapat berupa : peninggian kubah diafragma kanan, berkurangnya gerak diafragma, efusi pleura, kolaps paru dan abses paru.
b. Foto polos abdomen
kelainan yang didapat tidak begitu banyak, mungkin dapat berupa gambaran ileus, hepatomegali atau gambaran udara bebas di atas hati jarang didapatkan berupa air fluid level yang jelas.
c. Ultrasonografi
untuk mendeteksi amoebiasis hati, USG sama efektifnya dengan CT atau MRI. Gambaran USG pada amoebiasis hati adalah :
1. bentuk bulat atau oval
2. tidak ada gema dinding yang berarti
3. ekogenisitas lebih rendah dari parenkim hati normal
4. bersentuhan dengan kapsul hati
5. peninggian sonic distal
d. tomografi komputer
sensitivitas tomografi komputer berkisar 95-100% dan lebih baik untuk melihat kelainan di daerah posterior dan superior.
e. Pemeriksaan serologi
ada beberapa uji yang banyak digunakan antara lain indirect haemaglutination (IHA), counter immunoelectrophoresis (CIE), dan ELISA. Yang banyak dilakukan adalah tes IHA. Tes IHA menunjukkan sensitivitas yang tinggi. Titer 1:128 bermakna untuk diagnosis amoebiasis invasive.

DIAGNOSIS

Untuk diagnosis amoebiasis hati dapat digunakan criteria Sherlock (1969), criteria Ramachandran (1973) atau criteria Lamont dan Pooler.
Criteria Sherlock :
1. hepatomegali yang nyeri tekan
2. respon baik terhadap obat amoebisid
3. leukositosis
4. peninggian diafragma kanan dan pergerakan yang kurang
5. aspirasi pus
6. pada USG didapatkan rongga dalam hati
7. tes hemaglutinasi positif
Kriteria Ramachandran (bila didapatkan 3 atau lebih dari) :
1. hepatomegali yang nyeri
2. riwayat disentri
3. leukositosis
4. kelainan radiologis
5. respon terhadap terapi amoebisid
Kriteria Lamont dan Pooler (bila didapatkan 3 atau lebih dari ) :
1. hepatomegali yang nyeri
2. kelainan hematologis
3. kelainan radiologis
4. pus amoebik
5. tes serologic positif
6. kelainan sidikan hati
7. respon yang baik dengan terapi amoebisid

KOMPLIKASI

1. Infeksi sekunder ; merupakan komplikasi paling sering, terjadi pada 10-20% kasus.
2. Ruptur atau penjalaran langsung ; rongga atau organ yang terkena tergantung pada letak abses. Perforasi paling sering ke pleuropulmonal, kemudian kerongga intraperitoneum, selanjutnya pericardium dan organ-organ lain.
3. Komplikasi vaskuler ; ruptur kedalam v. porta, saluran empedu atau traktus gastrointestinal jarang terjadi.
4. Parasitemia, amoebiasis serebral ; E. histolytica bisa masuk aliran darah sistemik dan menyangkut di organ lain misalnya otak yang akan memberikan gambaran klinik dari lesi fokal intrakranial.

PENGOBATAN DAN TINDAKAN

1. Medikamentosa
Derivat nitroimidazole dapat memberantas tropozoit intestinal/ekstraintestinal atau kista. Obat ini dapat diberikan secara oral atau intravena.
Secara singkat pengobatan amoebiasis hati sebagai berikut :
1. Metronidazole : 3×750 mg selama 5-10 hari dan ditambah dengan ;
2. Kloroquin fosfat : 1 g/hr selama 2 hari dan diikuti 500/hr selama 20 hari, ditambah;
3. Dehydroemetine : 1-1,5 mg/kg BB/hari intramuskular (maksimum 99 mg/hr) selama 10 hari.
2. Tindakan aspirasi terapeutik
Indikasi :
1. abses yang dikhawatirkan akan pecah
2. respon terhadap medikamentosa setelah 5 hari tidak ada.
3. abses di lobus kiri karena abses disini mudah pecah ke rongga perikerdium atau peritoneum.
3. Tindakan pembedahan
Pembedahan dilakukan bila :
1. abses disertai komplikasi infeksi sekunder.
2. abses yang jelas menonjol ke dinding abdomen atau ruang interkostal.
3. bila teraoi medikamentosa dan aspirasi tidak berhasil.
4. ruptur abses ke dalam rongga intra peritoneal/pleural/pericardial.
Tindakan bisa berupa drainase baik tertutup maupun terbuka, atau tindakan reseksi misalnya lobektomi.

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis :
1. virulensi parasit
2. status imunitas dan keadaan nutrisi penderita
3. usia penderita, lebih buruk pada usia tua
4. cara timbulnya penyakit, tipe akut mempunyai prognosa lebih buruk
5. letak dan jumlah abses, prognosis lebih buruk bila abses di lobus kiri atau multiple.
Sejak digunakan pemberian obat seperti emetine, metronidazole, dan kloroquin, mortalitas menurun secara tajam. Sebab kematian biasanya karena sepsis atau sindrom hepatorenal.


DAFTAR PUSTAKA
1. Julius : Abses Hati Amoebik ; dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Soeparman, dkk (editor), jilid I edisi pertama, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2001, hal 328-332.
2. S.A. Abdurachman, Abses Hati Amobik, dalam buku Gastroenterohepatologi, H. Aziz, jilid 3, Balai Pustaka, Jakarta, 1995, hal 395-402.
3. Elizondo G, Weissleder R, Stark DD et al, Amoebic Liver Abcess : Diagnosis and Treatment Evaluation with MRI imaging, Radiology, 1987. Hal 563-568

Giant Cell Arteritis (GCA)

Definition

Giant cell arteritis (GCA) is an inflammation of the lining of your arteries — the blood vessels that carry oxygen-rich blood from your heart to the rest of your body. Most often, it affects the arteries in your head, especially those in your temples. For this reason, giant cell arteritis is sometimes called temporal arteritis or cranial arteritis.

Giant cell arteritis frequently causes headaches, jaw pain, and blurred or double vision. Blindness and, less often, stroke are the most serious complications of giant cell arteritis.

Prompt treatment with corticosteroid medications usually relieves symptoms of giant cell arteritis and may prevent loss of vision. You'll likely begin to feel better within days of starting your treatment. 

Giant cell arteritis causes inflammation of certain arteries, especially those near the temples.

Symptoms

The most common symptoms of giant cell arteritis are head pain and tenderness — often severe — that usually occurs in both temples. Some people, however, have pain in only one temple or in the front of the head.

Signs and symptoms of giant cell arteritis can vary. For some people, the onset of the condition feels like the flu — with muscle aches throughout the body (myalgia), fever and fatigue, as well as headaches.

Generally, signs and symptoms of giant cell arteritis include: 

• Persistent, severe head pain and tenderness, usually in your temple area
• Decreased visual acuity or double vision
• Scalp tenderness — it may hurt to comb your hair or even to lay your head on a pillow, especially where     the arteries are inflamed 
• Jaw pain (jaw claudication) when you chew
• Sudden, permanent loss of vision in one eye
• Fever
• Unintended weight loss

Pain and stiffness in the neck, arms or hips are common symptoms of a related disorder, polymyalgia rheumatica. Approximately half the people with GCA also have polymyalgia rheumatica.

When to see a doctor
If you develop a new, persistent headache or any of the problems listed above, see your doctor without delay. If you're diagnosed with GCA, starting treatment as soon as possible can usually help prevent blindness.

Risk factors

Although the exact cause of giant cell arteritis isn't known, several factors can increase your risk, including:

• Age. Giant cell arteritis affects older adults almost exclusively — the average age at onset of the disease is 70, and it rarely occurs in people younger than 50.
• Sex. Women are about two times more likely to develop giant cell arteritis than men are.
• Geography. Although giant cell arteritis can affect anyone, people born in Northern European countries appear to have higher rates of giant cell arteritis. People of Scandinavian origin are particularly at risk.
• Polymyalgia rheumatica. People with the arthritic condition polymyalgia rheumatica (PMR), which causes stiffness and aching in the neck, shoulders and hips, have an increased risk of giant cell arteritis. About 10 to 15 percent of people with polymyalgia rheumatica also have giant cell arteritis.

Complications

Giant cell arteritis can cause the following complications:

• Blindness. This is the most serious complication of GCA. The swelling that occurs with giant cell arteritis narrows your blood vessels, reducing the amount of blood — and therefore oxygen and vital nutrients — that reaches your body's tissues. Diminished blood flow to your eyes can cause sudden, painless vision loss in one or, in rare cases, both eyes. Unfortunately, blindness is usually permanent.
• Aortic aneurysm. Having giant cell arteritis increases your risk of aneurysm. An aneurysm is a bulge that forms in a weakened blood vessel, usually in the aorta, the large artery that runs down the center of your chest and abdomen. An aortic aneurysm is a serious condition because it may burst, causing life-threatening internal bleeding. Because it may occur even years after the initial diagnosis of GCA, your doctor may monitor the health of your aorta with annual chest X-rays or other imaging tests, such as ultrasound, CT scan or MRI.
• Stroke. In some cases, a blood clot may form in an affected artery, obstructing blood flow completely, depriving part of your brain of necessary oxygen and nutrients, and causing stroke. This serious condition is an uncommon complication of GCA.

Preparing for your appointment

If you have signs and symptoms of giant cell arteritis, you're likely to start by seeing your primary care doctor. In some cases, your doctor may also refer you to an eye specialist (ophthalmologist) if you're having visual symptoms, a brain and nervous system specialist (neurologist) if you're having headaches, or a joint specialist (rheumatologist) if you're having symptoms of polymyalgia rheumatica.

Because appointments can be brief and there may be many things to discuss, it's a good idea to be prepared. Here's some information to help you get ready, and what to expect from your doctor.

What you can do

• Be aware of any pre-appointment restrictions. At the time you make the appointment, be sure to ask if there's anything you need to do in advance. For some tests involved in diagnosing GCA, you may need to follow special instructions before the appointment.
• Write down any symptoms you're experiencing, including any that may seem unrelated to the reason for which you scheduled the appointment.
• Write down key personal information, including any major stresses or recent life changes.
• Make a list of all medications, vitamins or supplements that you're taking, along with the dosage information.
• Take a family member or friend along. Sometimes it can be difficult to remember all the information provided to you during an appointment. Someone who accompanies you may remember something that you missed or forgot.
• Write down questions to ask your doctor.

Preparing a list of questions can help you make the most of your time with your doctor and may ensure that you cover all the points that are important to you. For GCA, some basic questions to ask your doctor include:

• What's the most likely cause of my symptoms?
• Are there any other possible causes?
• What kinds of tests will I need to confirm the diagnosis? Do these tests require any special preparation?
• What are my treatment options?
• What types of side effects can I expect from the medication?
• How long do I need to stay on medication and what's my long-term prognosis?
• Will GCA come back?
• I have these other health conditions. How can I best manage these conditions together?
• Do I need to change my diet in any way? Do I need to take any supplements?
• Are there any brochures or other printed material that I can take with me? What websites do you recommend?

In addition to the questions that you've prepared to ask your doctor, don't hesitate to ask any additional questions that come up during your appointment.

What to expect from your doctor
Your doctor is likely to ask you a number of questions. Being ready to answer them may reserve time to go over points you want to spend more time on. Your doctor may ask:

• When did you first begin experiencing symptoms?
• Have your symptoms been continuous or occasional?
• How severe are your symptoms?
• What, if anything, seems to improve your symptoms?
• What, if anything, appears to worsen your symptoms?

What you can do in the meantime
Ask your doctor if taking a pain reliever such as acetaminophen (Tylenol, others) or a nonsteroidal anti-inflammatory medication, such as ibuprofen (Advil, Motrin, others) or naproxen (Aleve), might help ease head pain or tenderness.

Tests and diagnosis

Giant cell arteritis can be difficult to diagnose because its early symptoms resemble those of many common conditions. For this reason, your doctor will try to rule out other possible causes of your problem.

To help diagnose giant cell arteritis, you may have some or all of the following tests:

• Physical exam. In addition to asking about your symptoms and medical history, your doctor is likely to perform a thorough physical exam, paying particular attention to your temporal arteries. Often, one or both of these arteries are tender, with a reduced pulse and a hard, cord-like feel and appearance.
• Blood tests. If your doctor suspects giant cell arteritis, you're likely to have a blood test that checks your erythrocyte sedimentation rate — commonly referred to as the sed rate.

This test measures how quickly red blood cells fall to the bottom of a tube of blood. Red cells that drop rapidly may indicate inflammation in your body. You may also have a test that measures C-reactive protein (CRP), a substance your liver produces when inflammation is present. The same tests may be used to follow your progress during treatment.

• Biopsy. The best way to confirm a diagnosis of GCA is by taking a small sample (biopsy) of the temporal artery. Because the inflammation may not occur in all parts of the artery, more than one sample may be needed.
  The procedure is performed on an outpatient basis during local anesthesia, usually with little discomfort or scarring. The sample is examined under a microscope in a laboratory. If you have GCA, the artery will often show inflammation that includes abnormally large cells, called giant cells, which give the disease its name.
  Unfortunately, a biopsy isn't foolproof. It's possible to have GCA and still have a negative biopsy result. If the results aren't clear, your doctor may advise another temporal artery biopsy on the other side of your head.
  

Although a temporal artery biopsy is the standard test for diagnosing GCA, imaging tests may also be used for diagnosing GCA and for monitoring treatment. Possible tests include:

• MRI/angiography. This test combines the use of magnetic resonance imaging (MRI) with the use of a contrast material that produces detailed images of your blood vessels. Let your doctor know ahead of time if you're uncomfortable being confined in a small space, because the test is conducted in a tube-shaped machine.
• Duplex ultrasound. These machines use sound waves to produce images of blood flowing through your blood vessels.
• Positron emission tomography (PET). Using an intravenous tracer solution that contains a tiny amount of radioactive material, a PET scan can produce detailed images of your blood vessels and highlight areas of inflammation.

Treatments and drugs

Treatment for GCA consists of high doses of a corticosteroid drug such as prednisone. Because immediate treatment is necessary to prevent vision loss, your doctor is likely to start medication even before confirming the diagnosis with a biopsy.

You should start feeling better within just a few days, but you may need to continue taking medication for one to two years or longer. After the first month, your doctor may gradually begin to lower the dosage until you reach the lowest dose of corticosteroids needed to control inflammation as measured by sed rate and CRP tests. Some of your symptoms may return during this tapering period.

What are corticosteroids?
Corticosteroids are powerful anti-inflammatory drugs whose effects mimic those of hormones produced by your adrenal glands. The drugs can effectively relieve pain, but prolonged use — especially at high doses — can lead to a number of serious side effects.

Older adults, who are most likely to be treated for giant cell arteritis, are particularly at risk of side effects because they're more prone to certain conditions that also may be caused by corticosteroids. These include:

• Osteoporosis
• High blood pressure
• Muscle weakness
• Glaucoma
• Cataracts

Other possible side effects of corticosteroid therapy include:

• Weight gain
• Increased blood sugar levels, sometimes leading to diabetes
• Thinning skin and increased bruising
• Decreased function of your immune system, leading to delayed healing

To counter the potential side effects of corticosteroid treatment, your doctor is likely to monitor your bone density and may prescribe calcium and vitamin D supplements or other medications to help prevent bone loss. Your doctor is also likely to monitor your blood pressure and may recommend an exercise program, diet changes and medication to keep blood pressure within a normal range. Most side effects go away when the corticosteroid treatment is stopped.

Emerging treatments
Researchers are trying to find therapies that work as well as corticosteroids but cause fewer side effects.

One drug under investigation is methotrexate, which is often used to treat certain cancers and some inflammatory conditions such as rheumatoid arthritis. The hope is that by using both methotrexate and prednisone to treat people with GCA, it would be possible to use less prednisone. Preliminary research results are conflicting, so more research is needed.

Ask your doctor about taking between 81 and 100 milligrams of aspirin daily (anti-platelet therapy). Taken on a daily basis, aspirin may reduce the risk of blindness and stroke.

Lifestyle and home remedies

When giant cell arteritis is diagnosed and treated early, the prognosis is usually excellent. Your symptoms should improve quickly after beginning corticosteroid treatment, and your vision isn't likely to be affected. Your greatest challenge in this case may be coping with any side effects of your medication. The following suggestions may help:

• Eat a healthy diet. Eating well can help prevent potential problems, such as thinning bones, high blood pressure and diabetes. Emphasize fresh fruits and vegetables, whole grains, and lean meats and fish, while limiting salt, sugar and alcohol. Be sure to get adequate amounts of calcium and vitamin D. Experts recommend between 1,000 and 1,500 milligrams of calcium and 800 international units (IU) of vitamin D a day. Check with your doctor to see what dose is right for you.
• Exercise regularly. Regular aerobic exercise, such as walking, can help prevent bone loss, high blood pressure and diabetes. It also benefits your heart and lungs. In addition, many people find that exercise improves their mood and overall sense of well-being. If you're not used to exercising, start out slowly and build up gradually, aiming for at least 30 minutes on most days. Your doctor can help you plan an exercise program that's right for you.

References

1. Giant cell arteritis. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. http://www.merck.com/mmpe/print/sec04/ch033/ch033e.html. Accessed May 25, 2010.
2. Giant cell arteritis. American College of Rheumatology. http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/giantcellarteritis.asp. Accessed May 25, 2010.
3. Unwin B, et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. American Family Physician. 2006;74:1547.
4. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Polymyalgia/default.asp. Accessed May 25, 2010.
5. Salvarani C, et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Lancet. 2008;372:234.
6. Gonzalez-Gay MA, et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatic. Arthritis & Rheumatism. 2009;61:1454.
7. Hunder GG. Treatment of giant cell (temporal) arteritis. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed May 25, 2010.
8. Hunder GG. Diagnosis of giant cell (temporal) arteritis. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed May 25, 2010.
9. Chang-Miller A (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. June 2, 2010

Osteoporosis

Osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.

Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat.

Untuk mempertahankan kepadatan tulang, tubuh memerlukan persediaan kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus menghasilkan hormon dalam jumlah yang mencukupi (hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, kalsitonin, estrogen pada wanita dan testosteron pada pria). Juga persediaan vitamin D yang adekuat, yang diperlukan untuk menyerap kalsium dari makanan dan memasukkan ke dalam tulang.

Secara progresif, tulang meningkatkan kepadatannya sampai tercapai kepadatan maksimal (sekitar usia 30 tahun). Setelah itu kepadatan tulang akan berkurang secara perlahan.

Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh, sehingga terjadilah osteoporosis.

PENYEBAB

1. Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.

Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat.

Tidak semua wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.

2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru.

Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.

3. Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.

Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan).

Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan ini.

4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.

Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

GEJALA

Kepadatan tulang berkurang secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis), sehingga pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala.

Beberapa penderita tidak memiliki gejala.

 

Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk.

Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan.

Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan.

Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan.

Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.

Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang ringan atau karena jatuh.Salah satu patah tulang yang paling serius adalah patah tulang panggul.

Hal yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah persambungannya dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara perlahan.

DIAGNOSA

Pada seseorang yang mengalami patah tulang, diagnosis osteoporosis ditegakkan berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan rontgen tulang.

Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menyingkirkan keadaan lainnya yang bisa diatasi, yang bisa menyebabkan osteoporosis.

Untuk mendiagnosis osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang.

Pemeriksaan yang paling akurat adalah DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Pemeriksaan ini aman dan tidak menimbulkan nyeri, bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.

DXA sangat berguna untuk:
- wanita yang memiliki resiko tinggi menderita osteoporosis
- penderita yang diagnosisnya belum pasti
- penderita yang hasil pengobatannya harus dinilai secara akurat.

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kepadatan tulang. Semua wanita, terutama yang menderita osteoporosis, harus mengkonsumsi kalsium dan vitamin D dalam jumlah yang mencukupi.

Wanita pasca menopause yang menderita osteoporosis juga bisa mendapatkan estrogen (biasanya bersama dengan progesteron) atau alendronat, yang bisa memperlambat atau menghentikan penyakitnya.

Bifosfonat juga digunakan untuk mengobati osteoporosis.

Alendronat berfungsi:
- mengurangi kecepatan penyerapan tulang pada wanita pasca menopause
- meningkatakan massa tulang di tulang belakang dan tulang panggul
- mengurangi angka kejadian patah tulang.

Supaya diserap dengan baik, alendronat harus diminum dengan segelas penuh air pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau minum yang lain.

Alendronat bisa mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian atas, sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30 menit sesudahnya.

Obat ini tidak boleh diberikan kepada orang yang memiliki kesulitan menelan atau penyakit kerongkongan dan lambung tertentu.

Kalsitonin dianjurkan untuk diberikan kepada orang yang menderita patah tulang belakang yang disertai nyeri.

Obat ini bisa diberikan dalam bentuk suntikan atau semprot hidung.

Tambahan fluorida bisa meningkatkan kepadatan tulang. Tetapi tulang bisa mengalami kelainan dan menjadi rapuh, sehingga pemakaiannya tidak dianjurkan.

Pria yang menderita osteoporosis biasanya mendapatkan kalsium dan tambahan vitamin D, terutama jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa tubuhnya tidak menyerap kalsium dalam jumlah yang mencukupi.Jika kadar testosteronnya rendah, bisa diberikan testosteron.

Patah tulang karena osteoporosis harus diobati.Patah tulang panggul biasanya diatasi dengan tindakan pembedahan. Patah tulang pergelangan biasanya digips atau diperbaiki dengan pembedahan.

Pada kolaps tulang belakang disertai nyeri punggung yang hebat, diberikan obat pereda nyeri, dipasang supportive back brace dan dilakukan terapi fisik. 

PENCEGAHAN

Pencegahan osteoporosis meliputi:

• Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup
• Melakukan olah raga dengan beban
• Mengkonsumsi obat (untuk beberapa orang tertentu).

Mengkonsumsi kalsium dalam jumlah yang cukup sangat efektif, terutama sebelum tercapainya kepadatan tulang maksimal (sekitar umur 30 tahun).

Minum 2 gelas susu dan tambahan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumnya tidak mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya semua wanita minum tablet kalsium setiap hari, dosis harian yang dianjurkan adalah 1,5 gram kalsium.

Olah raga beban (misalnya berjalan dan menaiki tangga) akan meningkatkan kepadatan tulang. Berenang tidak meningkatkan kepadatan tulang.

Estrogen membantu mempertahankan kepadatan tulang pada wanita dan sering diminum bersamaan dengan progesteron.

Terapi sulih estrogen paling efektif dimulai dalam 4-6 tahun setelah menopause; tetapi jika baru dimulai lebih dari 6 tahun setelah menopause, masih bisa memperlambat kerapuhan tulang dan mengurangi resiko patah tulang.

Raloksifen merupakan obat menyerupai estrogen yang baru, yang mungkin kurang efektif daripada estrogen dalam mencegah kerapuhan tulang, tetapi tidak memiliki efek terhadap payudara atau rahim.

Untuk mencegah osteroporosis, bisfosfonat (contohnya alendronat), bisa digunakan sendiri atau bersamaan dengan terapi sulih hormon.

Vaskulitis

Vaskulitis adalah peradangan pada pembuluh darah.

Vaskulitis bukan suatu penyakit, tetapi lebih merupakan proses penyakit yang terjadi pada sejumlah penyakit jaringan ikat autoimun, seperti artritis rematoid dan lupus eritematosus sistemik.
Vaskulitis juga bisa terjadi tanpa melibatkan jaringan ikat. 

PENYEBAB

Tidak diketahui apa yang dapat memicu vaskulitis, tetapi diduga melibatkan virus hepatitis.
Agaknya peradangan terjadi ketika sistem kekebalan salah mengenali pembuluh darah atau bagian dari pembuluh darah sebagai benda asing dan menyerangnya.
Sel-sel dari sistem kekebalan, yang menyebabkan peradangan, mengelilingi dan menyusup ke dalam pembuluh darah yang terkena, merusaknya dan mungkin juga merusak jaringan yang diperdarahi oleh pembuluh yang terkena.

Pembuluh darah mengalami kebocoran atau tersumbat, yang selanjutnya akan mengganggu pengaliran darah ke saraf, organ-organ dan bagian tubuh lainnya.
Daerah tersebut akan kehilangan darahnya (daerah iskemik) dan mengalami kerusakan menetap. 

GEJALA

Gejala-gejalanya bisa merupakan akibat dari kerusakan langsung pada pembuluh darah atau kerusakan jaringan yang mengalami gangguan aliran darah.

Pembuluh darah manapun bisa terkena. Vaskulitis bisa terbatas pada vena-vena, arteri besar, arteri kecil atau kapiler; atau bisa terbatas pada pembuluh di suatu bagian dari tubuh, misalnya kepala, tungkai atau ginjal. 

Penyakit-penyakit yang ditandai dengan vaskulitis:

1. Sindroma Henoch-Schönlein (Purpura Henoch-Schönlein) : peradangan pada vena-vena kecil, menyebabkan jerawat/bisul keras berwarna keunguan di kulit
2. Eritema Nodosum : peradangan pembuluh darah pada lapisan dalam kulit, menyebabkan benjolan dalam yang lunak dan merah di tungkai dan lengan
3. Poliarteritis Nodosa : peradangan arteri-arteri berukuran sedang, menyebabkan gangguan pengaliran darah di sepanjang pembuluh dan menuju jaringan di sekitarnya
4. Arteritis Temporal (Giant Cell Arteritis, Arteritis Sel Raksasa) : peradangan arteri-arteri di otak dan kepala, kadang-kadang menyebabkan sakit kepala dan kebutaan
5. Arteritis Takayasu : peradangan arteri-arteri besar, seperti aorta dan percabangannya, menyebabkan penyumbatan dan denyut nadi yang tak teraba.

Osteoartritis

Osteoartritis (Artritis Degeneratif, Penyakit Sendi Degeneratif) adalah suatu penyakit sendi menahun yang ditandai dengan adanya kemunduran pada tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnya, yang bisa menyebabkan nyeri sendi dan kekakuan.

Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun.
Bisa terjadi pada pria dan wanita, tetapi pria bisa terkena pada usia yang lebih muda.

PENYEBAB

Dalam keadaan normal, sendi memiliki derajat gesekan yang rendah sehingga tidak akan mudah aus, kecuali bila digunakan secara sangat berlebihan atau mengalami cedera.
Osteoartritis kemungkinan berawal ketika suatu kelainan terjadi pada sel-sel yang membentuk komponen tulang rawan, seperti kolagen (serabut protein yang kuat pada jaringan ikat) dan proteoglikan (bahan yang membentuk daya lenting tulang rawan).

Selanjutnya tulang rawan tumbuh terlalu banyak, tetapi pada akhirnya akan menipis dan membentuk retakan-retakan di permukaan.
Rongga kecil akan terbentuk di dalam sumsum dari tulang yang terletak dibawah kartilago tersebut, sehingga tulang menjadi rapuh.
Tulang mengalami pertumbuhan berlebihan di pinggiran sendi dan menyebabkan benjolan (osteofit), yang bisa dilihat dan bisa dirasakan. Benjolan ini mempengaruhi fungsi sendi yang normal dan menyebabkan nyeri.

Pada akhirnya, permukaan tulang rawan yang halus dan licin berubah menjadi kasar dan berlubang-lubang, sehingga sendi tidak lagi dapat bergerak secara halus.
Semua komponen sendi (tulang, kapsul sendi, jaringan sinovial, tendon dan tulang rawan) mengalami kegagalan dan terjadi kelainan sendi.

Osteoartritis dikelompokkan menjadi:
- Osteoartritis primer, jika penyebabnya tidak diketahui
- Osteoartritis sekunder, jika penyebabnya adalah penyakit lain (misalnya penyakit Paget atau ineksi, kelainan bentuk, cedera atau penggunaan sendi yang berlebihan).

Orang-orang yang pekerjaannya menyebabkan penekanan berulang pada sendi mempunyai resiko lebih besar untuk menderita osteoartritis. Jenis pekerjaan ini misalnya pekerja tambang dan supir bis.
Obesitas diduga merupakan faktor utama dalam terjadinya osteoartritis, tetapi pembuktiannya belum cukup kuat. 

GEJALA

Bila dilakukan x-ray pada orang-orang berusia 40 tahun, kebanyakan akan memperlihatkan mulai terjadinya osteoartritis, terutama pada sendi penopang beban seperti sendi panggul; tetapi hanya sedikit yang memiliki gejala.

Gejala biasanya timbul secara bertahap dan pada awalnya hanya mengenai satu atau sedikit sendi.
Yang sering terkena adalah sendi jari tangan, pangkal ibu jari, leher, punggung sebelah bawah, jari kaki yang besar, panggul dan lutut.

Nyeri yang biasanya akan bertambah buruk jika melakukan olah raga, merupakan gejala pertama.

Beberapa penderita merasakan kekakuan pada sendinya ketika bangun tidur atau pada kegiatan non-aktif lainnya, tetapi kekakuan ini biasanya menghilang dalam waktu 30 menit setelah mereka kembali menggerakkan sendinya.

Kerusakan karena orteoartritis semakin memburuk, sehingga sendi menjadi sukar digerakkan dan pada akhirnya akan terhenti pada posisi tertekuk.
Pertumbuhan baru dari tulang, tulang rawan dan jaringan lainnya bisa menyebabkan membesarnya sendi, dan tulang rawan yang kasar menyebabkan terdengarnya suara gemeretak pada saat sendi digerakkan.
Pertumbuhan tulang (nodus Herbeden) sering terjadi pada sendi di ujung jari tangan.

Pada beberapa sendi (misalnya sendi lutut), ligamen (yang mengelilingi dan menyokong sendi) teregang sehingga sendi menjadi tidak stabil. Menyentuh atau menggerakkan sendi ini bisa menyebabkan nyeri yang hebat.
Sendi panggul menjadi kaku dan kehilangan daya geraknya sehingga menggerakkan sendi panggul juga menimbulkan nyeri.

Osteoartritis sering terjadi pada tulang belakang. Gejala utamanya adalah nyeri punggung. Biasanya kerusakan sendi di tulang belakang hanya menyebabkan nyeri dan kekakuan yang sifatnya ringan.
Osteoartritis pada leher atau punggung sebelah bawah bisa menyebabkan mati rasa, kesemutan, nyeri dan kelemahan pada lengan atau tungkai, jika pertumbuhan tulang berlebih menekan persarafannya.

Kadang pembuluh darah yang menuju ke otak bagian belakang tertekan, sehingga timbul gangguan penglihatan, vertigo, mual dan muntah.
Pertumbuhan tulang juga bisa menekan kerongkongan dan menyebabkan kesulitan menelan. 

DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan foto rontgen.

PENGOBATAN

Olah raga yang tepat (termasuk peregangan dan penguatan) akan membantu mempertahankan kesehatan tulang rawan, meningkatkan daya gerak sendi dan kekuatan otot-otot di sekitarnya sehingga otot menyerap benturan dengan lebih baik.

Dianjurkan untuk menggunakan kursi dengan sandaran yang keras, kasur yang tidak terlalu lembek dan tempat tidur yang dialasi dengan papan.

Untuk osteoartritis pada tulang belakang, dilakukan olah raga khusus dan jika penyakitnya berat, bisa digunakan penopang punggung.

Tetap melakukan kegiatan dan pekerjaan sehari-hari, sangatlah penting.

Terapi fisik yang sering dilakukan adalah dengan pemanasan.
Untuk nyeri pada jari tangan dianjurkan merendam tangan dalam campuran parafin panas dengan minyak mineral pada suhu 47,8-52° Celsius atau mandi dengan air hangat.
Pemijatan oleh tenaga terlatih, traksi (penarikan) dan terapi pemanasan dalam dengan diatermi atau ultrasonik bisa dilakukan pada osteoartritis di leher.

Obat merupakan aspek yang tidak terlalu penting.
Obat pereda nyeri (misalnya acetaminofen) mungkin merupakan satu-satunya obat yang diperlukan.
Obat anti peradangan non-steroid (misalnya Aspirinn atau ibuprofen) bisa diberikan untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
Jika sendi secara tiba-tiba mengalami peradangan, membengkak atau terasa nyeri, bisa disuntikkan kortikosteroid langsung ke dalam sendi.

Jika pengobatan lainnya gagal, bisa dilakukan pembedahan.
Beberapa sendi (terutama sendi panggul dan lutut) bisa diganti dengan sendi buatan.
Tindakan ini biasanya berhasil dan hampir selalu bisa memperbaiki fungsi dan pergerakan sendi, serta mengurangi nyeri. Karena itu jika fungsi sendi menjadi terbatas, maka dianjurkan untuk menjalani penggantian sendi.